Maailma terviseekspertide avalik kiri WHO delegaatidele

Maailma terviseeksperdid nõuavad avalikus kirjas, et Maailma Terviseorganisatsioon (WHO) muudaks oma vaenulikku sisukohta suitsetamiskahjude vähendamise osas. Terviseeksperdid juhivad tähelepanu, et WHO seisukohad on ekslikud ja ei võta arvesse teaduslikke tõendeid. Ühtlasi esitavad eksperdid oma ettepanekud, kuidas vähendada suitsetamisest tingitud surmajuhtumeid.

Avalik kiri:
Delegatsioonide juhid 
WHO Tubaka tarbimise leviku vähendamise raamkonventsiooni (FCTC) osalised  Üheksas osaliste konverents 8.-13. novembril 2021 

18. oktoober 2021 

Lugupeetud osaline 

Suitsetamistubakast tingitud surmajuhtumite vähendamise vajadus on pakiline: konventsiooni osalised peaksid esitama WHO-le väljakutse tubakapoliitika lähenemisviisi ajakohastamiseks

Oleme sõltumatud eksperdid tubaka- ja nikotiiniteaduse ja -poliitika valdkonnas. Me kirjutame, et kutsuda FCTC osalisi üles julgustama WHOd toetama ja edendama tubakakahjude vähendamise kontseptsiooni lisamist tubaka tarbimise leviku vähendamise raamkonventsiooni. 

Viimase kümnendi jooksul on tubaka- ja nikotiinituru innovatsioon viinud selleni, et saadaval on palju nikotiinitooteid, mille tarbimiseks ei ole vaja tubakalehti põletada ega suitsu sisse hingata. Taoliste suitsuvabade toodete hulka kuuluvad e-sigaretid, uudsed suukaudsed nikotiinipadjad, kuumutatavad tubakatooted ja vähese nitrosamiinisisaldusega suitsuvaba tubakas, nagu snus. Sigaretid ja muud suitsetatavad tubakatooted põhjustavad valdava enamuse tubakatarbimisest tulenevatest surmajuhtumitest kogu maailmas. Suitsuvabad nikotiinitooted on paljutõotav viis suitsetamisest tuleneva kahju vähendamisel. On veenvaid tõendeid, et suitsuvabad tooted on palju vähem kahjulikud kui sigaretid ja et need võiksid üksikisikute ja elanikkonna tasandil suitsetamist asendada. 

Me mööname, et mittepõlevate tubakatoodete arenevast turust tulenevalt on saadav kasu ja riskid pikemas perspektiivis ebamäärased, ning tunnistame, et ka nendes toodetes peitub jätkuivaid riske. Samuti oleme me tubakatööstuse kaasamise osas ettevaatlikud. Siiski peame arvestama ka olemasolevate oluliste tõenditega ja mitte lubama liigsel ettevaatlikkusel või ebakindlusel takistada suitsetajatel asendada põletatavad tooted, mille kohta me teame kindlalt, et need on surmavad, muude paljutõotavate variantidega. 

Kahjuks on WHO kõrvale heitnud potentsiaali muuta kõrge riskiga tooted tubakaturul madala riskiga toodeteks ^{(1, 2, 3 )}. Sellega lükkab WHO tagasi rahvatervise strateegia, millega väldiks miljoneid suitsetamisega seotud surmajuhtumeid. Me kutsume teid üles kaaluma järgnevat seitset punkti, millele järgneb kuus meiepoolset soovitust. 

1. Tubakakahjude vähendamise kontseptsioon pakub märkimisväärseid rahvatervise edendamise võimalusi 

Valdkonna juhtiva professionaalse akadeemilise nikotiini- ja tubakauuringute seltsi (SRNT) 15 endist presidenti on kirjutanud teadusliku essee, milles argumenteeritakse, et tubakapoliitika tasakaalustamiseks tuleks kasutada võimalusi, mida vähendatud riskiga tooted pakuvad. Autorid, kelle hulka kuulub maailma usaldusväärsemaid eksperte, tegelevad paljude väärarusaamadega, mis puudutavad terviseriske, väravaefekti, noorte tarbimist ja sõltuvust ⁽⁴⁾. Töö järeldab: 

Kuigi tõendid näitavad, et e-sigaretid aitavad praegusel ajal suitsetamisest loobumisele kaasa, võiks selle mõju olla palju suurem, kui rahvatervise kogukond pööraks tõsisemat tähelepanu e-sigarettide võimalustele täiskasvanud suitsetajaid aidata, kui suitsetajad saaks täpset teavet e-sigarettide ja tavapärase suitsetamise suhteliste riskide kohta ning poliitikad koostataks võimalikku mõju suitsetajatele silmas pidades. Seda aga ei toimu. 

WHO seda ei tee. See peab muutuma, kui vaja, siis osaliste juhtimisel, juhul kui WHO ei soovi või ei suuda seda rolli täita. 

2. E-sigaretid on suitsetamisest loobumise ajendiks 

Pärast 8. osaliste konverentsi (COP8) on pidevalt kogunenud tõendeid, mis toetavad e-sigarettide rolli suitsetamise vähendamisel. Eelkõige 2021. aasta septembri Cochrane‘i ülevaade, mis pakub ülemaailmselt tuntud kliiniliste uuringute tõendite sünteesi ⁽⁵⁾.

Nikotiiniga e-sigaretid aitavad inimestel tõenäoliselt suitsetamisest vähemalt kuueks kuuks loobuda. Nad toimivad ilmselt paremini kui nikotiini asendusravi ja nikotiinivabad e-sigaretid. Nad võivad toimida paremini kui ilma mingi abita või ainult käitumusliku abiga tegutsedes ning neil ei pruugi tõsiseid soovimatuid mõjusid olla. 

Katsetuste tõendeid toetavad vaatlusuuringud, rahvastiku suundumused, turuandmed ja kasutajate ütlused ⁽⁶⁾. Kokkuvõttes on tõendid veenvad, et suitsuvabad alternatiivid saavad sigarettide suitsetamise asendada. SRNT tubakaravi võrgustik väitis hiljuti ⁽⁷⁾:

Põletatavate toodete tarbimise lõpetamiseks kasutatavaid strateegiaid võib uudsete toodete jaoks kohandada ning tubakatarbimishäirete ravimeetodeid tuleks esitada kahjude vähendamise raamistiku kontekstis, kus alternatiivse toote kasutamine võib olla soovitud tulemuseks. 

3. Tubakakahjude vähendamine võib säästva arengu eesmärkidele (SDG) kaasa aidata 

SDG eesmärk 3.4 on 2030. aastaks 2015. aastaga võrreldes nelja peamise mittenakkusliku haiguse (NCD) enneaegseid surmajuhtumeid kolmandiku võrra vähendada ⁽⁸⁾. Enamik maailma rahvaid jääb eesmärgi saavutamiseks vajalikest edusammudest kaugele maha ^{(9, 10)}. Ainus viis, mis tooks kaasa olulise muutuse tubakatoodete tarbimise piiramisel praegusel ajal, on kiire suitsetamisest loobumine ⁽¹¹⁾. Kõige kiiremini toimivaks tubaka leviku piiramise meetmeks oleks lisa MPOWER-i meetmetele, mis pakuks enamiku suitsetajate jaoks lihtsamat käitumisviisi: üleminek suitsetamisest suitsuvabadele toodetele. Selline lähenemine tagab haiguse riski olulise vähenemise ilma täiendava võitluseta, et nikotiini kasutamine lõpetada. Suitsuvabade toodete mõju modelleerimine tubakaga seotud haigestumusele ja suremusele näitab rahvatervise jaoks väga olulist kasu ^{(12, 13)}.

4. Suured regulatiivsed hinnangud ja kogemused toetavad kuumutatud tubakatooteid 

Kuigi kuumutatud tubakatooted tekitavad suuremat kokkupuudet toksiliste ainetega kui e-sigaretid, nikotiinipadjad või suitsuvaba tubakas, võivad need tooted olla mõne suitsetaja jaoks vastuvõetavamaks vähendatud riskiga alternatiiviks. USA toidu- ja ravimiamet hindas põhjalikult üle kahe miljoni lehekülje tõendeid suure tubakaettevõtte valmistatud kuumutatud tubakatoote kohta. Amet jõudis järeldusele, et toode on „sobiv rahvatervise kaitseks“, ja avalikustas, et see toob kaasa oluliselt väiksema kokkupuute toksiliste ainetega ning on „sobiv rahvatervise edendamiseks“ ^{(14, 15)}. Samuti on selge, et suitsetamise dramaatilisele langusele Jaapanis eelnes kuumutatud tubaka kasutuselevõtt 2015. aastal ⁽¹⁶⁾. Turuandmed näitavad Jaapanis müüdud sigarettide ja sigarillode mahu enneolematut üle 40-protsendilist vähenemist aastatel 2015–2020 ⁽¹⁷⁾. Siiski ei tunnista WHO neid olulisi leide oma hiljutises üheksanda osaliste konverentsi dokumendis, mis käsitleb uudseid ja levivaid tubakatooteid. Arvestamata selget rahvatervise potentsiaali, kinnitas WHO ⁽¹⁸⁾:

Reguleerivad asutused ei tohi lasta end häirida tubakatööstuse taktikatest või toodete agressiivsest reklaamist. 

Lisaks on konventsiooni sekretariaat vääralt väitnud, et kuumutatud tubaka aerosooli tuleks klassifitseerida kui tubakasuitsuks ⁽¹⁹⁾. Selline lähenemine alahindab põletatavate toodete riske ja hägustab sobimatult suitsetatavate ja suitsuvabade toodete kriitilist vahet. FCTC osalised ei tohiks end lasta häirida vähendatud riskiga toodete märkimisväärsest rahvatervise potentsiaalist lihtsalt seetõttu, et tubakaettevõtted neid toodavad. Kahjusid vähendavad lähenemisviisid hõlmavad paratamatult tooteid, mida valmistavad äriühingud, kes toodavad sigarettidega konkureerivaid tarbijatele mõeldud nikotiinitooteid. Reguleerivate asutuste väljakutseks on tööstuse stiimulid rahvatervise nõuetega vastavusse viia, et kahjusid vähendada - sellist lähenemisviisi nimetatakse riskiproportsionaalseks reguleerimiseks. 

5. Poliitikakujundajad peavad ära tundma poliitiliste ettepanekute soovimatuid tagajärgi 

WHO pooldab jätkuvalt madala riskiga suitsetamise alternatiivide keelustamist ja kiidab riike, kes seda teevad. Näiteks pälvis India tervise- ja perehoolekandeminister dr Harsh Vardhan WHO peadirektori eripreemia, mis osundab järgmiselt ⁽²⁰⁾:

Dr Harsh Vardhan pälvis auhinna India valitsuse e-sigarettide ja kuumutatud tubakatoodete keelustamise seadusandliku juhtimise eest. 

Poliitikakujundajad peavad aga arvestama selliste keeldude tõenäolise või usutava mõjuga reaalses maailmas. Millist mõju avaldab see India 100 miljonile suitsetajale, kelle jaoks on nüüd ohutumad alternatiivid keelatud? Kas see tähendab, et noored hakkavad elektrooniliste nikotiini manustamise süsteemide kasutamise asemel suitsetama? Kas see põhjustab märkimisväärset ebaseaduslikku kaubandust? Kas see teenib eelkõige osaliselt India riigile kuuluva sigaretitööstuse huve? Üldisemalt esitas Londoni kuninglik arstide kolledž oma 2016. aasta aruandes soovimatute tagajärgede väljakutse ⁽²¹⁾:

Kui aga [riskikartlik, ennetav] lähenemisviis muudab e-sigaretid ka vähem ligipääsetavaks, vähem suupäraseks või vastuvõetavaks, kallimaks, tarbijavaenulikumaks või farmakoloogiliselt vähem tõhusaks või pärsib innovatsiooni ning uute ja täiustatud toodete väljatöötamist, siis tekitab see kahju, hoides suitsetamist elus. Tasakaalu saavutamine on raske. 

Osaliste konverentsi ettekannetes pooldab WHO regulaarselt suitsuvabade alternatiivide täielikku keelustamist või sigarettidega samaväärsete suitsuvabade toodete reguleerimist ja maksustamist. Kumbki pole rahvatervise seisukohast õige. Taolise lähenemisviisi oht on, et sigarettidega kauplemisele tekib regulatiivne de facto kaitse ja kuninglikku kolledžit tsiteerides põhjustab suitsetamise elus hoidmisega kahju. On ilmnemas tõendeid selle kohta, et elektroonilise nikotiini manustamise süsteemide kasutamine tõrjub välja suitsetamise ^{(22, 23, 24)} ja et meetmed selle kasutamise piiramiseks võivad põhjustada suitsetamise suurenemist. Näiteks näitavad tõendid, et e-vedelikes lõhna- ja maitseainete keelustamine ⁽²⁵⁾, e-sigarettidega seotud toodete maksude tõstmine ^{(26, 27)}, e-sigarettide reklaamikeelud ⁽²⁸⁾ ja juurdepääsupiirangud ⁽²⁹⁾ võivad sigarettide suitsetamist suurendada. Suitsuvabade alternatiivide liigne reguleerimine annab ebaõiglase eelise ka antud tooteid valmistavatele suurematele ettevõtetele, nimelt tubakafirmadele. See ei ole üleskutse reguleerimata turuks, vaid hoolikalt kavandatud riskiproportsionaalne reguleerimine, mis võtab arvesse kahjulike soovimatute tagajärgede riske. 

6. Noorukite e-sigarettide kasutus tuleks asetada õigesse konteksti 

Poliitikakujundajad on õigustatult mures e-sigarettide kasutamise suurenemise pärast noorte hulgas, eriti Ameerika Ühendriikides. Siiski on USA tõendite sügavam analüüs, andmete segmenteerimine kasutamise sageduse ja varasema tubakatarbimise järgi paljastav ja rahustav.

Tuleb välja, et:
(1) noorukite e-sigaretikasutus on enamasti harv,
(2) tubakat mitte tarvitavate inimeste sagedane kasutus ja sõltuvus nikotiinist on haruldased ning
(3) kõige sagedasem kasutus on nende hulgas, kes on varem tubakat tarbinud ^{(30, 31)}.

Vaatamata e-sigarettide kasutamise tõusule noorukite seas ei ole nikotiinisõltuvus suurenenud ⁽³²⁾. Ameerika Ühendriikides on täheldatud suitsetamise ebatavaliselt kiiret langust teismeliste hulgas, mis langeb kokku e-sigarettide kasutuselevõtuga ^{(33, 34)}. Mõned noored kasutavad elektroonilise nikotiini manustamise süsteeme sigaretisuitsetamisest loobumiseks või sigarettide alternatiivina. Selle tulemusena tõrjub e-sigareti kasutamine noorte ja väljakujunenud suitsetajate seas sigarettide suitsetamise välja ^{(22, 23)}. Kuigi noorukite e-sigareti kasutamise ja sellele järgneva sigaretisuitsetamise vahel on positiivseid seoseid, siis need tõenäoliselt väravaefektile ei osuta. Need tekivad tõenäolisemalt levinud riskiteguritest – indiviidi riskivalmidusest või asjaoludest, mis kallutavad teda nii sigarette suitsetama kui ka e-sigaretti kasutama ^{(35, 36, 37, 38)}.

7. Rahvatervis toetab kahjude vähendamise kontseptsiooni rakendamist suitsetamise vähendamiseks

Kahjude vähendamist praktiseeritakse paljudes rahvatervise valdkondades (ebaseaduslikud uimastid, seksuaaltervis, HIV) ning tubaka tarbimise leviku vähendamise raamkonventsiooni artikkel 1d tunnustab kahjude vähendamist tubakatoodete tarbimise piiramise osana. Sadade miljonite inimeste jaoks, kel on raskusi suitsetamisest loobumisega või kes soovivad nikotiini kasutamist jätkata, kujutavad need tooted endast märkimisväärset lisateed, et kõige surmavamatest nikotiini kasutamise viisidest pääseda. Suitsetamine moodustab 98 protsenti tubakaga seotud ülemaailmsest suremusest ^{(39, 40)}. Suur osa WHO retoorikast käsitleb tubakakahjude vähendamist kui tööstuse strateegiat, mis õõnestab tubaka leviku piiramist. Kuid siin eiratakse olulist ekspertide toetust tubakakahjude vähendamisele rahvatervise ja tubakatoodete tarbimise piiramise huvides ^{(41, 42)} ning miljonite suitsetajate kogemusi, kes on edukalt ümber lülitunud ja kes on nüüd paremas füüsilises, sotsiaalses ja majanduslikus olukorras ⁽⁴³⁾.

Meie soovitused 

Soovitame FCTC osalistel läheneda küsivamalt ja julgemalt WHO seisukohtadele seoses suitsuvabade alternatiividega ning võtta ette järgmist: 

• Muuta tubakakahjude vähendamine ülemaailmse strateegia osaks, et saavutada säästva arengu tervisevaldkonna eesmärgid, eelkõige SDG 3.4 mitte-nakkushaiguste osas. 
  
  
• Nõuda, et kõik WHO poliitikaanalüüsid hindaksid õigesti suitsetajate või tulevaste suitsetajate, sealhulgas noorukite kasu, samuti nende toodete kasutajate ja mittekasutajate riske. 
  
  
• Nõuda, et igasuguste poliitiliste ettepanekute, eriti keeldude juures, oleks kajastatud soovimatute tagajärgede, sealhulgas suitsetamise võimaliku suurenemise ja muude ebasoodsate tulemuste risk. 
  
  
• Rakendada nõuetekohaselt FCTC artiklit 5.3 tubakatööstuse tõeliste väärpraktikate kõrvaldamiseks, kuid mitte luua kahjulikku tõket vähendatud riskiga toodetele, millel on kasu rahvatervisele, ega takistada tööstusharu andmete kriitilist hindamist rangelt teaduslikel eesmärkidel.
   
• Muuta FCTC läbirääkimised avatumaks kahjude vähendamise perspektiiviga sidusrühmadele, sealhulgas tarbijatele, rahvatervise ekspertidele ja oluliste eriteadmistega ettevõtetele, kes ei kuulu traditsioonilisse tubakatõkestamise kogukonda. 
  
  
• Alustada sõltumatut WHO ja FCTC tubakapoliitika lähenemisviisi läbivaatust kestliku arengu eesmärkide kontekstis. Läbivaatus võiks käsitleda teaduse tõlgendamist ja kasutamist, poliitiliste nõuannete kvaliteeti, sidusrühmade kaasamist ning vastutust ja valitsemist. Sellist mudelit pakub pandeemiaks valmisoleku ja reageerimise sõltumatu paneel (IPPPR), mis on algatatud COVID-19 pandeemiale reageerimise hindamiseks ⁽⁴⁴⁾.

Me usume, et ülemaailmsel tubakapoliitikal on aeg tubakakahjude vähendamise potentsiaali ära kasutama hakata. Me loodame, et rahvatervise teaduse, poliitika ja praktikute kogukonnad koonduvad ühise eesmärgi taha, et kestliku arengu eesmärgid täita ja tubakaga seotud haiguste ja enneaegse suremuse ülemaailmset koormust nii kiiresti kui võimalik vähendada. 
Me jagame seda kirja asjasse puutuvatele sidusrühmadele. 

Kirjale allakirjutanud annavad teada, et neil ei ole huvide konflikte tubakatööstuse ega tubaka tarbimise leviku vähendamise raamkonventsiooni artikli 5.3-ga. 

Lugupidamisega 

1. Manuel Linares Abad, PhD
2. David B. Abrams, PhD
3. Karolien Adriaens, PhD
4. Jasjit S Ahluwalia, MD, MPH, MS
5. Sanjay Agrawal, MD, MBChB
6. Philippe Arvers, MD, PhD
7. Frank Baeyens, PhD
8. Scott D. Ballin, JD
9. José Mª García Basterrechea, MD
10. Clive Bates, MA, MSc
11. Robert Beaglehole, MD, DSc, FRSNZ
12. Pavel Bém MD
13. Ruth Bonita MPH PhD MD (hon)
14. Ron Borland, PhD
15. John Britton, MD
16. Fernando Fernández Bueno, MD
17. Suzamme Colby, PhD
18. Sharon Cox, PhD
19. Kenneth Michael Cummings, PhD
20. Andrew DaRoza
21. Lynne Dawkins, PhD
22. Clifford E. Douglas, JD
23. Hugo Caballero Durán, MD
24. Allan C. Erickson
25. Carmen Escrig, PhD
26. Jean-François Etter, PhD
27. Patrick Fafard, PhD
28. Konstantinos Farsalinos, MD, MPH
29. Jonathan Foulds, PhD
30. Abigail S. Friedman, PhD
31. Thomas J. Glynn, PhD
32. Eliana Golberstein
33. Ernest Groman
34. Miguel de la Guardia PhD 
35. Peter Hajek, PhD
36. Wayne Hall, PhD
37. Deborah Hart LLB
38. Cheryl Healton, MPA, DrPH
39. Christian Heinrich Henonin MD
40. Natasha A. Herrera
41. Maria del Mar Sangüesa Jareño, MD
42. Martin J Jarvis, DSc OBE
43. Martin Juneau , MPs, MD, FRCPC
44. Aparajeet Kar, MD
45. Imane Kendili
46. Milton Klun
47. Dr. Tan Kok Kuan, MD
48. Lynn T. Kozlowski, PhD
49. Eva Králíková, MD
50. George Laking, MD, PhD
51. Jacques Le Houezec, PhD
52. Karl E Lund, PhD
53. Clifford Garfield Mahood, O.C.
54. Bernhard-Michael Mayer, PhD
55. Olivia Maynard, PhD
56. Garrett McGovern, MD
57. Kiran Melkote, MBBS, MS
58. Colin Mendelsohn, MB BS
59. Robin Mermelstein, PhD
60. Faares Mili, MD
61. Tom Miller
62. Marcus Munafò, PhD
63. José David García Muñiz, MD, PhD
64. Ethan Nadelmann, PhD, JD
65. Raymond Niaura, PhD
66. Caitlin Notley, PhD
67. David Nutt, DM, FRCP, FRCPsych, FMedSci, DLaws
68. José Manuel Mier Odriozola, MD, PhD
69. Tikki Elka Pang, PhD
70. Young-bum Park, PhD
71. Michael Pesko, PhD
72. Hernán Prat, MD, PhD
73. Lars M. Ramström, PhD
74. Vaughan Rees, PhD
75. Arleen R. Reyes, DMD, ICD, ICCDE
76. Steven A. Schroeder, MD
77. John R. Seffrin , PhD
78. Peter Selby MBBS, CCFP, FCFP, MHSc, dipABAM, DFASAM
79. Rohan Sequeira
80. Lion Shahab, PhD
81. Michael Siegel, MD, MPH
82. Antonio Sierra, MD, PhD
83. Francisco Garcia Sierra, MD
84. Ron Christian G. Sison, MLS(ASCPi), MPH
85. Andrzej Sobczak, PhD
86. Roberto A Sussman, PhD
87. David Sweanor, JD
88. Enrique Teran, MD, PhD
89. Umberto Tirelli MD
90. Josep María Ramón Torrell, MD, PhD
91. Mark Tyndall MD ScD FRCPC
92. Angel González Ureña, PhD
93. Francisco E. Urrestra. MD.
94. Diego Verrastro MD
95. Natalie Walker, PhD
96. Kenneth Warner, PhD
97. Judith Watt
98. Robert West PhD
99. Alex Wodak AM FRACP, FAChAM
100. Naohito Yamaguchi, MD

Avalik kiri inglise, prantsuse ja hispaania keeles.